생명보험

고도후유장애

"어떠한 어려운 문제라도 해결방안을 제안합니다."

고도후유장해는 약관상 장해기준표의 장해지급률에 따라 80%이상 장해에 해당하는 경우 지급하는 보험금을 말합니다.
상해고도후유장해와 질병고도후유장해로 분류됩니다.

- 상해고도후유장해특약은 상해(급격,우연, 외래)사고로 인한 치료 후에도, 신체에 영구적을 남는 장해의 정도가 80% 이상인 경우에 가입금액이 지급되는 것입니다.
- 질병고도후유장해특약은 질병으로 인한 치료 후에도, 신체에 영구적으로 남는 장해의 정도가 80% 이상인 경우에 가입금액이 지급되는 것입니다.

보험사와의 분쟁

보험사의 장해 불인정 문제 01. 보험사의 장해 불인정 문제 - 보험사는 피보험자가 후유장해진단을 받아 후유장해보상금을 청구하면 보험사의 자문의사를 통해 고액의 보험금 지급을 회피하려고 함.
- "80%의 장해가 되지 않는다.","아직 장해를 판단한 시기가 아니다" 혹은 "향후 호전 가능성이 있다." 등의 재진단을 받아 고객에게 이유를 제시함.
장해판정 시기 연기 02. 장해판정 시기 연기 - 보험사가 제3의 의료기관에서 재판정을 통한 장해판정시기를 연기합니다.
- 보험사가 피보험자에게 동시감정을 요구한 후 소견서를 미리 만들어 의사에게 불리한 소견을 통해 장해보험금청구를 취소하고 일정기간 후에 다시 청구하는 방식으로 지급을 연기 시킴.
보험금 삭감 문제 03. 보험금 삭감 문제 - 보험사에서는 업무 중 사고 또는 이륜차 사고의 경우에, 보험계약자의 통지의무위반을 이유로 보험금을 삭감 지급하려고 하거나 또는 계약을 해지는 경우가 많다. 이를 이유로 보험금 삭감 지급되었거나 계약 해지된 경우에도 실제 사안을 검토해보면, 상법상 통지의무위반에 해당하지 않음에도 불구하고 부당한 대우를 받은 사례들이 많음.
모악의 변호사들과 함께라면,<br />
보험금 분쟁에 복잡한 법규와 의학지식을 바탕으로<br />
보험금 분쟁에서 해결방안을 찾을 수 있습니다.
모악의 변호사들과 함께라면,<br />
보험금 분쟁에 복잡한 법규와 의학지식을 바탕으로<br />
보험금 분쟁에서 해결방안을 찾을 수 있습니다.

따라서 보험금이 고액인 고도후유장해 보험금을 청구할 때에는,
보험사에서 보험금 지급을 회피하기 위하여 여러 주장을 할 것이고,
그러한 반응을 미리 예상하여 꼼꼼한 준비 및 대처를 하여야만
보험금을 지급받는데에 문제가 없음을 유의 하셔야 합니다.

모악의 변호사들과 함께라면,
보험금 분쟁에 복잡한 법규와 의학지식을 바탕으로
보험금 분쟁에서 해결방안을 찾을 수 있습니다.

자살보험금

"당신 곁에 든든한 모악이 서 있습니다."

경찰조사 결과 사망 및 상해의 원인이 자살인 경우에는 보험금을 지급 받지 못하는 것으로 알고 있습니다.
하지만 자살이라고 하더라도 보험금을 받을 수 있는 경우가 있습니다.

보험금 분쟁

일반사망보험금 01. 일반사망보험금 가입 후 2년이 지난 생명보험의 일반사망보험금에 해당함.
- 피보험자가 가입한 보험이 생명보함사의 상품이고, 가입한지 2년이 지났다면 약관상 일반사망보험금 또는 주계약에 해당하는 금액을 전문가 도움없이 지급받을 수 있다.
자살 면책기관과 관계없는 02. 자살 면책기관과 관계없는 재해사망보험금, 일반상해사망 보험금에 해당함.
- 전문가 도움없이는 지급받기 힘든 보험금이며, 소송을 진행하기 위해서 전문가는 해당 사건발생의 경위, 사망 전 우울증 진단여부, 사고 당일의 상황, 사고 직전의 상황, 유서의 존재 여부 등을 판단하여 피보험자가 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상황에서 일어난 우발적 사고라는 것을 입증한다면"급격, 우연, 외래의 요건"을 갖춘 것으로 보고 위 보험금을 지급 받을 수 있다.
생명보험, 재해사망보험금 03. 생명보험, 재해사망보험금 2004년부터 2008년 사이에 가입한 생명보험의 재해사망보험금에 해당함.
- 보험사의 약관제작 실수로 인해 현재 다발적 소송이 진행중인 바, 기존에 위 보험금의 경우 보험사는 약관 작성실수에 해당하여 신의성실의 원칙에 반한다는 이유로 부지급처리 하였으나 최근 재판부는 '보험사의 그와같은 주장은 이유없다.'며 보험금을 지급하라는 판결을 내림.

암진단금

"당신의 든든한 법률 파트너 모악"

생명, 손해보험사에서 보장하는 진단비의 경우는 크게 '암','기타피부암' 및 '갑상선선암' 등으로 진단받았을 경우로 구분하고 있으며,
추가적으로 '제자리암','고액암' 등으로 진단을 받았을 경우에도 지급하는 보험도 있습니다.

01

암관련 진단확정 보험약관내용

이 진단은 조직(fixde tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration)
또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다.

그리고 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자(보험대상자)가
암, 기타피부암, 갑상선암, 제자리암, 경계성 종양등으로 진단 또는 치료를
받고 있었음을 입증할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

진단 확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 합니다.

02

보험사의 일방적인 부지급 주장

·보험 약관상 암분류표에 해당하는 진단 코드를 받았더라도
보험사에서는 의료 자문을 통해 해당하지 않는 코드로 변경하거나
치료의사 면담을 통해 진단서를 바꾸는 등을 통해 보험금 지급을 거절할 수 있습니다.

·현재 질병분류코드에 암으로 분류하고 있으나 개정전 부분을 주장하며 경계성 종양으로 보험금 지급합니다.

·임상학적으로는 악성이나 양성종양으로 진단 받았기 때문에 보험금 지급을 거절하거나 보험금을 감액하여 지급 합니다.

뇌혈관 질환 진단금

뇌혈관 질환 진단비의 종류 뇌혈관 질환 진단비의 종류 손해보험과 생명보험에서 보장하는 진단비의 경우 크게 뇌출혈 진단비, 뇌혈관진단비로 나눌 수 있습니다.
09년도 이전 뇌졸중 진단비가 많았으나 이후로는 뇌출혈 진단비로 축소하였습니다. 뇌혈관 질환 진단비는 질병분류코드가 광범위하다 보니 많은 몇몇 손해보험사에서 한시적으로 만들다가 없어졌으며 근래에 다시 상품이 나오고 있으나 진단금이 축소되었습니다.
진단금의 정의 진단금의 정의 보험사에서는 각 진단금마다 한국 표준질병사인분류에 있어서 뇌혈관질환으로 분류되는 질병으로 뇌혈관 질환 진단금의 경우 I60~I69, 뇌졸중진단금은 I60~I66(164제외), 뇌출혈진단금은 I60~I60 코드에 해당하는 질병만 보상합니다.
진단금 종류 진단명
뇌출혈 I60 거미막밑 출혈.
I61 뇌내출혈
I62 기타비외상성 뇌출혈
뇌졸증 I63 뇌경색증
I65 뇌전동맥의 폐색과 협착
I66 대뇌동맥의 폐색과 협착
뇌혈관질환 I64 출혈 또는 경색증로 명시되어 있지 않은 뇌졸중
I67 기타 뇌혈관질환
I68 달리 분류된 질환에서의 뇌혈관장애
I69 뇌경색 후유증

과로사, 뇌출혈, 뇌경색, 심근경색

대상질병

뇌실질내출혈

뇌실질내에 출혈이 발생한 것으로 뇌내출혈 이라고도 합니다. 고혈압성 뇌출혈이 대부분이나 그 이외에 뇌혈관질병(뇌동맥류, 뇌동맥기형),혈액질병,뇌종양 등의 원인에 의하여 발생하기도 합니다.

지주막(거미막)하출혈

두개내 혈관의 파열에 의하여 지주막하강내로 출혈되는 것으로 주로 뇌동맥류의 파열에 의하여 발생합니다.

뇌경색

혈전이나 색전에 의하여 뇌혈관이 막히는 질병으로 뇌혈관이 부분 또는 완전히 막힘으로써 정상적인 혈액순환이 이루어지지 않아 뇌에 산소와 영양공급이 이루어지지 못하여 발병 분위의 뇌조직이 괴사되어 기능이 저하되거나 소실되는 질병입니다.

심근경색증

심장근육에 산소와 영양을 공급하는 혈관이 막혀서 심장근육조직이 괴사하는 질병으로 관상동맥이 동맥경화증에 의하여 좁아지면 심장근육으로가는 혈액의 공급이 원활하지 않아 협심증이 발병하게 됩니다. 협심증이 있는 환자에게 좁아진 관상동맥에 혈전이 형성되어 완전히 막히거나 일시적으로 심장에 과중한 부담이 발생했을 때 심근경색증이 발생합니다.

해리성 대동맥류

대동맥 혈관벽의 중막이 내층과 외층으로 해리되어 혹을 형성하는 질병입니다. 대동맥 혈관벽은 내막, 중막, 외막의 3중 구조를 가지는데, 중막에 괴사가 생기고 내막에 균열이 생겨 혈액이 유입되어 중막을 내,외층으로 해리하여 혹을 형성합니다.

그 밖에 뇌졸중, 급성심부전, 청장년급사증후군 등이 있습니다.

위험요인

기초질병 고혈압, 고지혈증, 동맥경화, 당뇨병, 뇌동맥류, 협심증, 부정맥, 심장질병
과거력 또는 가족력 뇌경색, 뇌출혈, 심근경색, 협심증, 기타 뇌심혈관질병
생활습관 요인 흡연, 운동부족, 비만, 음주
작업관련 요인 스트레스/과로 : 교대제 근무, 야간근무, 장시간 근로
물리적 요인 : 고열, 한랭, 소음 등
화학적 요인 : 일산화탄소, 이산화탄소, 니트로글리세린 등

심장질환 담보

심혈관계 질환의 주요 질병으로 고혈압, 허혈성 심장질환 관상동맥질환, 협심증, 심근경색증, 죽상경화증, 뇌혈관질환, 뇌졸중, 부정맥이 있고
그중에서도 보험사에서 지급하는 담보 내용은 아래를 참고하여 보시길 바랍니다.

허혈성 심장질환 진단비

01

급성심근경색 진단금

기존의 생명보험사 및 손해보험사가 특약으로 판매하는 대부분의 상품에는 급성심근경색 확진시 진단금을 지급하도록 정하고 있습니다.
위의 표와 같이 I21,I22,I23의 진단 코드확진을 받아야지만 지급받을 수 있습니다.

02

심혈관질환 진단금

최근에는 보험사별 경쟁으로 인해 일부보험사들이 확대된 보장 내용으로 심혈관질환 진단금 특약을 만들어 판매되고 있습니다.
이는 위의 심근경색에 대한 확진시 지급되며 I20,I24,I25등의 기타 심장관련 질환 확진시에도 지급이 가능합니다.

보험 약관상 진단금 지급에 관한 내용

의료법 제3조에서 정한 의료기관에서의 의사자격증을 가진자에 의하여 진단확정이 이루어져야 하며, 이 진단은 병력과 함께 심장초음파, 심전도, 혈액 중 심장효소검사, 관상동맥 촬영술 등을 기초로 하여야 합니다.

고지의무 위반 의미

01

고지의무란?

상법 제751조의 2에서는 '보험사가 청약서상 질문한 내용을 중요한 사항으로 추정한다'라고 규정되어 있습니다. 계약전 보험가입자에게 계약전 알릴 의무를 말합니다.

02

고지의무위반의 효과?

상법 제651조/ 제655조에 의거하여 계약체결일로부터 3년이내에 계약을 해지할 수 있으며, 계약을 해지한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다. 그러나 고지의무위반한 사실이 사고발생에 영향을 미치지 않을 경우에는 보험금을 지급할 의무가 있습니다.

03

상법에서 중요사항으로 여겨지는것?

Q. 최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있는가?
① 질병확정진단 ② 질병의심소견 ③ 치료 ④입원 ⑤ 수술(제왕절개포함) ⑥ 투약

Q. 최근 3개월 이내에 마약을 흡입하거나 혈압강하제, 신경안정제, 수면제, 각성제(흥분제), 진통제 등 약물을 상시 복용한 사실이 있는가?

Q. 최근 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사(재검사)를 받은 사실이 있는가?
① 질병확정진단 ② 질병의심소견 ③ 치료 ④입원 ⑤ 수술(제왕절개포함) ⑥ 투약

Q. 최근 5년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있는가?
① 입원 ②수술(제왕절개포함) ③ 계속하여 7일 이상 치료 ④ 계속하여 30일 이상 투약

Q. 최근 5년 이내에 아래 11대 질병으로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있는가?
① 질병확정 진단 ②치료 ③입원 ④ 수술 ⑤ 투약 ⑥ 암 ⑦ 백혈병 ⑧ 고혈압
⑨ 협심증 ⑩ 심근경색 ⑪ 심장판막증 ⑫ 간경화증 ⑬ 뇌졸중(뇌출혈, 뇌경색)
⑭ 당뇨병 ⑮ 에이즈(AIDS) 및 HIV보균

▶ 직장 또는 항문 관련 질환(치질, 치루(누공), 치열, 항문 농양) 직장 또는 항문탈출, 항문출혈, 항문궤양

보험약관에서는 '가입전 알릴의무'로 규정하고 있으며, 상법에서는 '고지의무'로 규정되어 있습니다.
고지의무는 보험사와 법원에서 해석을 다르게 하고 있습니다.
그렇다면 피보험자들은 어느 곳의 판단을 따라야 할까요?

대부분의 피보험자들이 생각하는 고지의무위반이 보험사와 법원이 생각하는 고지의무위반이 아닐 수 있으며, 해당 보험약관별로 고지의무 내용이 다를 수 있기 때문에 전문가의 도움이 꼭 필요한 사항입니다.